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社会保険労務士

健康保険の高額療養

適用事業所で働く多くの会社員の方は、健康保険の被保険者となり、また奥さんや子供等も被扶養者として健康保険に加入されることが多いと思います。健康保険では、被保険者やその被扶養者の病気やケガ、出産、死亡などの場合に診察や治療などの必要な医療や現金を支給してくれます。病院の会計窓口で治療費を支払額も、医療費の全てを支払っているのではなく、医療費の一部負担金としてその2割(70歳未満の方)を支払っている訳です。
こんにちは、弁護士法人愛知総合法律事務所の原田聡です。今回は、「健康保険の高額療養」について。
さて、健康保険では、この一部負担金には、自己負担限度額が設定されていて、1ヶ月の負担額等が自己負担限度額を超えると、超えた分が高額療養費として払い戻されます。入院等で医療費が高額になる場合は、事前に「健康保険限度額適用認定申請書」をけんぽ協会に申請し、「限度額適用認定証」の交付を受けて、病院に提示すると、1ヶ月間の医療機関ごと、保険薬局ごとの支払いが自己負担限度額までになります。ですので、限度額適用認定証を利用して支払った医療費については、高額療養費の申請がいらなくなるということです。(但し、同一月に転院等で複数受診がある場合は、高額療養費の申請が必要な場合もありますのでご注意を。)高額療養費の制度を使っても、限度額適用認定証の制度を使っても、結果としては同じなのですが、限度額適用認定証を使うと、高額療養費分の一時立て替えがいらなくなるので便利です。
健康保険の加入については、1週間の所定労働時間、または1ヶ月間の所定労働日数が4分の3未満のパートさんであっても、特定適用事業所(※一時的ではなく、6ヶ月以上の期間に渡って、被保険者の数が501人以上となることが見込まれる事業所)に使用され、1週間の所定労働時間が20時間以上で報酬が8万8000円以上で学生ではないなど条件を満たせば被保険者になります。なお、500人以下の会社の場合は、労使で合意すれば、社会保険に加入できますね。
また、ケガなど治療でも、業務中で業務が原因であれば労災保険を使うことになりますので、注意をしないといけませんね。

ブログ執筆者:社会保険労務士 原田聡

2018年06月08日
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